《中医内科学》第134章

药用：生黄芪15g，葛根15g，天门冬12g，枸杞子10g，川石斛12g，天花粉12g，炙僵蚕10g，陈胆星10g，生牡蛎25g（先煎），炙蜈蚣2条，炮山甲10g（先煎），山慈菇10g，海藻10g，露蜂房10，漏芦12g，白花蛇舌草25g。
另炙马钱子粉每次0。25g，每日2次吞服。
服药1个月，头晕头痛显减，听力已有改善，恶心、口干消失，惟时有右侧头角疼痛，左耳闭气，左目复视，胸部分流手术切口胀痛，右腰背疼痛，腹胀而隐痛，大便欠实，日行2次。舌质暗红，苔薄黄腻，脉细滑。复查谷丙转氨酶已降至70U。治以益气养阴，滋补肝肾，化痰祛瘀，运脾利湿。
原方去石斛、枸杞子，加法半夏10g，茯苓10g，泽兰10g，泽泻15g，炙水蛭5g。
加用三七粉每次1。5g，每日2次，吞服。
继服1个月，头痛、手术切口痛、腰背痛及腹痛悉除，左耳闭气消失，左目复视减轻，复查肝功能正常。其后坚持调治，病情稳定，整体情况良好，精神状态基本正常，听力恢复，眼睑下垂、左目复视明显改善，能完成主要课程学习，并能参加适当的体育活动。
1996年7月11日、1998年3月15日两次MRI复查结果均提示：脑实质形态、大小正常，未见异常强化影，四叠体术后改变，无肿瘤复发征象。
按：本案病机为肝肾亏虚，气阴不足，痰瘀上蒙，清阳不展，病机特点为正虚邪实，病位在头。初诊正虚邪亦盛，治予黄芪、葛根益气升清，天冬、枸杞子、石斛、天花粉滋养肝肾，僵蚕、胆星、海藻、生牡蛎、蜈蚣化痰息风、软坚散结，炮山甲活血通络，山慈菇、露蜂房、漏芦、白花蛇舌草、炙马钱子粉解毒抗癌，服药1个月，气阴渐复，症状显减，惟大便不实，脾虚渐现，治宗原意，参人运脾利湿之法，加炙水蛭、三七粉等增强化痰祛瘀通络之功，祛邪以安正。
（单书健等编。古今名医临证金鉴·肿瘤卷。中国中医药出版社。1999）
【古代文献精选】
《灵枢·五变》：“人之善病肠中积聚者，何以候之？少俞答日：皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽，如此肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤。”
《景岳全书·积聚》：“治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之。”
《杂病源流犀烛·积聚徽瘕痃癖痞源流》：“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰，为血，皆得与正相搏，邪既胜，正不得而制之，遂结成形而有块。”
第七章肢体经络病证
肢体经络病证是以肢体功能障碍为外在症状表现，以经络失养或闭阻不通及脏腑功能失常为内在病理基础的一类病证。肢体即四肢和外在的躯体，与经络相连，具有防御外邪、保护内在脏腑组织的作用，在生理上以通利为顺，在病理上因瘀滞或失养而为病。
经络是经脉和络脉的总称。经脉纵行人体上下，沟通脏腑表里；络脉横行经脉之间，交错分布在全身各处。《灵枢…本脏》云：“经脉者，所以行血！选！书！网！x！u！a！n！s！h！u！。c！o！m气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”概括了经络的功能作用。经络既是疾病传变的反应系统，抗御外邪的防卫系统，又是运行气血的循环系统，主束骨而利关节的运动系统。同时经络又是躯体各部的联络系统，如《灵枢·海论》说：“夫十二经脉者，内属于腑脏，外络于肢节。”揭示了经络与人体的有机联系。经络在人体，内联五脏六腑，外络四肢百骸，是沟通内外，联系上下，运行气血，输布营养，维持机体生命活动的网络系统。经络与脏腑、骨骼、筋脉、肌表等有机相连，在病理状态下，经络受邪，闭阻不通，脏腑戕伤，诸病从生。
肢体经络病证涉及范围较广，虽然症状表现在肢体，但其病机常涉及多个脏腑，不便归属于某个单一脏腑系列进行讨论，故独列一章。本章仅就痹证、痉证、痿证、颤证、腰痛展开讨论。而与经络肢体相关的其他病证，将在本书相关章节或有关学科中讨论。
第一节痹证
痹证是因感受风寒湿热之邪，闭阻经络，气血运行不畅，引起以肢体关节疼痛、肿胀、酸楚、麻木、重着以及活动不利为主要症状的病证。
痹证《内经》称为痹，提出病因以风、寒、湿邪为主。《素问·痹论》云：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿者也。”并根据病邪的偏胜进行分类，日：“风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。”《素问·四时刺逆从论》云：“厥阴有余病阴痹，不足病生热痹。”《痹论》还根据风寒湿邪伤人的季节与所伤部位之异，将痹证分为皮痹、肌痹、脉痹、筋痹、骨痹五体痹。病邪深入，内传于五脏六腑，又可导致心痹、肺痹、脾痹、肝痹和肾痹五脏痹。汉·张仲景在《金匮要略·中风历节病脉证并治》另立“历节病”，认为“历节痛，不可屈伸”，“其痛如掣”，“诸肢节疼痛，身体旭赢，脚肿如脱”是其主症，病位在肝肾，病因是由于汗出入水中，风寒湿合而为邪，伤及血脉，水湿浸淫筋骨关节所致。对于痹证的治疗，《金匮要略》所载的乌头汤、桂枝芍药知母汤、防己黄芪汤等及唐·孙思邈《千金要方》中的独活寄生汤至今仍为临床常用方剂。元·朱丹溪则立“痛风”一名，其病因有血虚、血热、风、湿、痰、瘀之异，治疗拟痛风通用方，分上下肢选择用药，对于后世影响很大。明·张景岳《景岳全书·痹》认为痹证虽以风寒湿合痹为原则，但须分阴证、阳证，阳证即为热痹，“有寒者宜从温热，有火者宜从清凉”，但他认为痹证确是“寒证多而热证少”。清·吴鞠通《温病条辨》认为痹证“大抵不外寒热两端，虚实异治”而已。叶天士对于痹久不愈者，有“久病人络”之说，倡用活血化瘀及虫类药物，搜剔宣通络脉。
根据痹证的临床表现，西医学中的风湿性关节炎、类风湿关节炎、骨关节炎、反应性关节炎、痛风、肩关节周围炎等均属于本病范围。其他风湿病，当病变累及关节而出现痹证证候者，亦可参考本节内容进行辨证治疗。
【病因病机】
痹证的发生，与体质因素、气候条件、生活环境等均有密切关系。正虚卫外不固是痹证发生的内在基础，感受外邪是痹证发生的外在条件。风寒湿热之邪，乘虚袭人人体，引起气血运行不畅，经络阻滞，或痰浊瘀血，阻于经络，深入关节筋骨，甚则影响脏腑。
一、病因
1。外因
感受风寒湿热之邪，其中以风为主，常夹杂它邪伤人，如风寒、风湿、风热、或寒湿、风湿热等多邪杂感。
（1）风寒湿邪：居处、劳动环境寒冷潮湿，如坐卧湿地，涉水淋雨，或长期水下作业，或出入于冷库，或阴雨潮湿季节感受寒湿之邪。此外，还可因地区条件影响，如北方多寒冷，东南多潮湿，均可因风寒湿邪入侵而致病。如《儒门事亲·痹论》说：“此疾之作，多在四时阴雨之时及三月九月，太阴湿土用事之月。或凝水之地，劳力之人，辛苦过度，触冒风雨，寝处浸湿，痹从外人。”
（2）风湿热邪：外感风热，与湿相并，或风寒湿痹，郁久化热，而致风湿热合邪，痹阻经络、关节为患。
2。内因
正气不足。
（1）劳逸不当：劳倦过度，耗伤正气，机体防御功能低下，或劳后汗出当风，或汗后用冷水淋浴，外邪乘虚入侵。
（2）体质亏虚：素体虚弱，平时缺少锻炼，或病后、产后气血不足，腠理空疏，卫外不固，外邪乘虚而人。正如《济生方·痹》所云：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”
此外，恣食甘肥厚腻或酒热海腥发物，导致脾运失健，湿热痰浊内生；或跌仆外伤，损及肢体筋脉，气血经脉痹阻，亦与痹证发生有关。
在一般情况下，外因是致病的条件，内因是发病的基础，常因体虚外邪乘袭而致病。故《灵枢·五变》说：“粗理而肉不坚者，善病痹。”但在特殊情况下，如受邪过重，即使素质较强，亦可受邪致病。
二、病机
痹证病机主要为外邪侵袭肢体，经络闭阻，不通则痛。风寒湿热外邪侵袭肢节、肌肉、经络之间，以致气血运行失畅，而为痹证，症状表现为疼痛、肿胀、酸楚、麻木，或肢体活动不利。外邪侵袭机体，又可因禀赋素质不同而寒热之间每易转化。如阴虚阳盛之体，内有蓄热者，感受风寒湿邪，寒从热化或邪郁化热，而成为风湿热痹。阳虚阴盛之体，寒自内?