《中医内科学》第140章

证机概要：痰热内蕴，热极生风，筋脉失约。
治法：清热化痰，平肝息风。
代表方：导痰汤合羚角钩藤汤加减。前方以化痰行气为主，适用于痰浊壅盛，阻滞气机之证；后方重在清热平肝息风，适用于热盛动风之证。二方合用，用于痰热内蕴，扰动肝风之颤证。
常用药：半夏、胆南星、竹茹、川贝母、黄芩清热化痰；羚羊角、桑叶、钩藤、菊花平肝潜阳，息风止颤；生地、白芍、甘草育阴清热，缓急止颤；橘红、茯苓、枳实健脾理气。
痰湿内聚，证见胸闷恶心，咯吐痰涎，舌苔厚腻，脉滑者，加煨皂角、天竺黄、白芥子以燥湿豁痰；震颤较重，加珍珠母、生石决明平肝潜阳；心烦易怒者，加佛手、郁金疏肝解郁；胸闷脘痞，加厚朴、瓜蒌皮理气化痰；肌肤麻木不仁，加地龙、全蝎搜风通络；神识呆滞，加石菖蒲、远志醒神开窍。
3。气血亏虚证
症状：头摇肢颤，面色晄白，表情淡漠，神疲乏力，言迟语缓，动则气短，心悸健忘，眩晕，纳呆。舌体胖大，舌质淡红，舌苔薄白，脉沉濡无力或沉细弱。
证机概要：气血两虚，筋脉失养，虚风内动。
治法：益气养血，濡养筋脉。
代表方：人参养荣汤加减。本方益气养血，补益心脾，适用于气血不足，心脾两虚，虚风内动之颤证。
常用药：熟地、当归、白芍、人参、白术、黄芪、茯苓、炙甘草健脾益气养血；肉桂助阳，鼓舞气血生长；五味子、远志养心安神；陈皮理气和胃；天麻、钩藤、…珍珠母平肝息风止颤。
气虚运化无力，湿聚成痰，应化痰通络止颤，加半夏、白芥子、胆南星；血虚心神失养，心悸，失眠，健忘，加炒枣仁、柏子仁；气虚血滞，肢体颤抖，疼痛麻木，加鸡血藤、丹参、桃仁、红花；脾胃虚弱，食少纳呆，加焦三仙、砂仁。
4。阴虚风动证
症状：头摇肢颤，持物不稳，步履疾趋，筋脉拘急，肌肉瞤动，伴腰膝酸软，失眠心烦，头晕耳鸣，舌质红，舌苔薄白，或红绛无苔，脉象细数。
证机概要：肝肾阴虚，筋脉失养，虚风内动。
治法：滋补肝肾，育阴息风。
代表方：大定风珠加减。本方增液滋阴息风，适用于热盛耗伤阴津，或肝肾阴虚，筋脉失养，虚风内动证。
常用药：龟板、鳖甲、生牡蛎、钩藤、鸡子黄、阿胶育阴潜阳，平肝息风；枸杞子、鹿角、熟地、生地、白芍、麦冬、麻仁补益肝肾，滋阴养血润燥。
若阴虚火旺，兼见五心烦热，躁动失眠，便秘溲赤，加黄柏、知母、丹皮、元参；肢体麻木，拘急强直，加木瓜、僵蚕、地龙，重用白芍、甘草以舒筋缓急；神呆痴傻者，加胡桃肉、石菖蒲补肾宣窍；善忘者，加远志、茯神益智强识。
5。阳气虚衰证
症状：头摇肢颤，筋脉拘挛，畏寒肢冷，四肢麻木，心悸懒言，动则气短，自汗，小便清长或自遗，大便溏，舌质淡，舌苔薄白，脉沉细无力。
证机概要：阳气虚衰，温煦失职，筋脉不用。
治法：补肾助阳，温煦筋脉。
代表方：地黄饮子加减。本方补肾助阳填精，温煦筋脉，适用于肾阳衰微，筋脉拘挛，颤抖不止者。
常用药：附子、肉桂、巴戟天益肾温阳；山萸肉、熟地黄补肾填精；党参、白术、茯苓、生姜补气健膊，祛痰除湿；白芍、甘草缓急止颤。
大便稀溏者，加干姜、肉豆蔻温中健脾；心悸者，加远志、柏子仁养心安神；神疲乏力者，加黄芪、黄精益气健脾；小便自遗者，加益智仁、桑螵蛸暖肾缩尿。
【预后转归】
本病年龄尚轻、病情轻浅者，运用中医治疗能缓解症状，延缓自然加重过程，保持良好生活质量。若病情较重，逐渐进展，全身僵硬，活动困难，甚者痴呆，终至不能起床，预后不良。
【预防调护】
预防颤证应起居有节，保持心情舒畅，劳逸适度，节制房事，饮食宜清淡而富有营养，忌暴饮暴食及嗜食肥甘厚味，戒除烟酒等不良嗜好。此外，避免中毒、中风、颅脑损伤对预防颤证发生有重要意义。
颤证病人应注意加强肢体功能锻炼，可选练太极拳、五禽戏、内养功等。对患者进行语言、进食、行走及各种日常生活训练和指导。病室应保持安静，通风好。对卧床不起的患者，注意帮助患者翻身，经常进行肢体按摩，以防发生褥疮。
【临证备要】
1。颤证外在表现在筋脉，其病本在肝、脾、肾。肝风内动，筋脉失养是其基本病机。肝藏血主筋，脾为气血生化之源，主肌肉，肾藏精生髓，肝、脾、肾亏损，则阴精不足，筋脉失养而致肢体震颤，因此，养肝健脾益肾是治本之法。痰浊瘀血阻滞经脉，气血不畅，筋脉失养者，据“血行风自灭”之理，临证当用养血活血、化痰祛瘀通脉之品，对提高治疗效果具有重要意义。
2。颤证属“风病”范畴，临床对各证型的治疗均可在辨证的基础上配合息风之法，而清热、平肝、滋阴、潜阳等也常与息风相伍，常用的药物有钩藤、白蒺藜、天麻、珍珠母、生龙骨、生牡蛎、全蝎、蜈蚣、白僵蚕等。其中虫类药不但息风定颤，且有搜风通络之功。正如叶天士所言：“久病邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏通逐邪。”运用虫类药物，以焙研为末吞服为佳，人煎剂效逊。临床证明，羚羊角粉在颤证的治疗上有肯定的疗效，久颤不愈者可配合应用，但其价格较贵，临证可用山羊角代替。
3。年高病久，治宜缓图。因老年体衰，脏腑气血失调，病理变化复杂，往往难以迅速收效，欲过分求速反易招致诸多变证，故治疗只宜缓缓图之，慎用耗伤气血阴阳等攻伐之品，可酌用填精补髓之品，如能减轻症状，控制发展，则应坚持治疗。
【医案举隅】
许某，男，51岁。
主诉：1968年起发现右上肢震颤，渐进发展为四肢震颤。
诊查：入院时查四肢震颤幅度大，程度重，肌张力增高，呈铅管样强直，书写困难，始动时间为3。3秒，拐弯时间3秒，兼有头晕，腰酸。舌质暗，舌苔薄白，脉弦数。
辨证：肝肾不足，血瘀风动。治法：培补肝肾，活血息风。
处方：何首乌15g，生地15g，玄参10g，钩藤15g，白蒺藜10g，生牡蛎30g（先煎），丹参15g，赤芍10g，杜仲10g，珍珠粉0。3g（分冲）。
经服药10天出院，震颤幅度明显减轻，右手为中等度，左手为轻度，肌张力增高程度也减轻，始动时间为1。25秒，拐弯时间2。2秒，写字情况较前好转，生活基本上可以自理。治疗前后肌电图和脑电图对比：治疗前肌电图可见明显群放电位，治疗后群放电位明显减少。治疗前脑电图α波指数为46％，前后对照α波指数有明显提高。疗效显著进步而出院。
按：患者年逾五旬，正气亏虚，肝肾不足。肝主筋，肾主骨，肝肾不足则筋骨痿软；肾为作强之官，主司技巧，肾亏技巧不能，作强失司，故见肢体不自主震颤，且伴有头晕、腰酸、舌暗等症。治用培补肝肾、活血息风之法，选用何首乌、生地、玄参、白蒺藜平肝息风、培补肝肾，丹参、赤芍活血息风。
（彭建中编著。中国古今医案精粹选评。学苑出版社。1998）
【古代文献精选】
《素问·脉要精微论》：“头者精明之府，头倾视深，精神将夺矣。背者胸中之府，背曲肩随，府将坏矣。腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。…#选#书#网#x#u#a#n#s#h#u#。c#o#m…骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。”
《证治准绳·杂病》：“肝主风，风为阳气，阳主动，此木气太过而克脾土，脾主四肢，四肢者，诸阳之末，木气鼓之故动。经谓风淫末疾者此也。亦有头动而手足不动者，盖头乃诸阳之首，木气上冲，故头独动而手足不动，散于四末则手足动而头不动也，皆木气太过而兼火之化也。”
《医宗己任编·战振栗》：“大抵气血俱虚，不能荣养筋骨，故为之振摇，而不能主持也。须大补气血，人参养荣汤。或加味人参养荣汤，若身摇不得眠者，十味温胆汤，倍加人参，或加味温胆汤。”
第四节痉证
痉证是以项背强直，四肢抽搐，甚至口噤、角弓反张为主要临床表现的一种病证，古亦称为“痉”。
《内经》对痉证的病因病机早有记载，如《素问·至真要大论》认为：“诸痉项强，皆属于湿”，“诸暴强直，皆属于风。”《灵枢·经筋》也说：“经筋之病，寒则反折筋急。”《素问·骨空论》又