《中医内科学》第127章

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2。辨标本
本病之标主要是膏脂堆积，可同时兼有水湿、痰湿壅郁。而导致膏脂堆积的根本，多在于胃热消灼、脾虚失运、脾肾阳气不足等，痰湿、气郁、瘀血久留，也是导致膏脂堆积不化的原因。
3。辨脏腑病位
以脾、胃为主，涉及五脏。肥胖而多食，或伴口干，大便偏干，病多在胃。肥胖伴乏力，少气懒言，疲倦少动，或伴大便溏薄，四肢欠温者，病多在脾。若伴腰酸背痛，或腿膝酸软，尿频清长，畏寒足冷，病多在肾。久病入络，或痰凝血瘀，则常病及心、肝。
二、治疗原则
补虚泻实是本病治疗的基本原则。虚则补之，多用益气健脾；病及于肾，则当益气补肾。实则泻之，常用清胃降浊或祛湿化痰法，并结合消导通腑、行气利水、行气化瘀或痰瘀同治等，以消除膏脂、痰浊、水湿、瘀血及郁热。虚实夹杂者，当补虚泻实并举。
三、证治分类
1。胃热火郁证症状：肥胖多食，消谷善饥，可有大便不爽，甚或干结，尿黄，或有口干口苦，喜饮水，舌质红，苔黄，脉平或偏数。
证机概要：阳明火热内郁，耗伤津液，膏脂瘀积。
治法：清胃泻火，佐以消导。
代表方：白虎汤合小承气汤加减。前方清泻阳明胃腑郁热，适用于阳明胃腑郁热者；后方通腑泄热，行气散结，适用于胃肠有积热，热邪伤津而见肠中有燥屎者。
常用药：知母、石膏清泻阳明胃腑郁热；大黄清泻阳明大肠之热；芒硝逐痰消积；香附、枳壳理气疏郁；甘草、山药之甘缓以助胃阴。
热盛耗气，症见疲乏、少力，加太子参补气，甚者可用西洋参；消谷善饥，口苦，嘈杂，加黄连以助苦寒泻火；口干多饮，加天花粉、葛根清热生津。
2。痰湿内盛证
症状：形体肥胖，身体沉重，肢体困倦，脘痞胸满，可伴头晕，口干而不欲饮，大便少行，嗜食肥甘醇酒，喜卧懒动，舌质淡胖或大，苔自腻或自滑，脉滑。
证机概要：痰湿内盛，困遏脾运，阻滞气机。治法：化痰利湿，理气消脂。
代表方：导痰汤合四苓散加减。前方燥湿化痰和胃，理气开郁消痞，适用于痰湿内盛，气机壅滞者；后方利水渗湿，适用于水湿内盛者。
常用药：茯苓、白术、泽泻、猪苓、薏苡仁淡渗利湿；半夏、陈皮、胆南星、枳实理气消痰；苍术、佩兰芳香化湿。
胸满、胸闷，加薤白、瓜蒌皮化痰通阳，理气宽胸；脘痞，加砂仁、白蔻仁芳香化湿，理气消痞；口干，加天花粉生津止渴，兼能消痰；大便秘结，加瓜蒌仁、火麻仁化痰润肠通便；舌质胖大明显者，加桂枝温化水气以助消痰。中成药可服用保和丸以消食和胃。
3。气郁血瘀证
症状：肥胖懒动，喜太息，胸闷胁满，面晦唇暗，肢端色泽不鲜，甚或青紫，可伴便干，失眠，男子性欲下降甚至阳痿，女性月经不调、量少甚或闭经，经血色暗或有血块，舌质暗或有瘀斑瘀点，舌苔薄，脉或滑或涩。
证机概要：气郁不畅，血行不利，气瘀壅阻。
治法：理气解郁，活血化瘀。
代表方：血府逐瘀汤加减。本方活血化瘀，行气通络，适用于气郁血瘀之肥胖。
常用药：枳壳、柴胡、白芍、香附理气疏郁；桃仁、当归、红花、川芎、川牛膝活血化瘀；赤芍、生地活血养血。
大便干燥难排，加三棱、莪术、大黄破瘀降浊通便；失眠，加夜交藤、合欢皮宁心安神；阳痿者，加水蛭、淫羊藿破瘀通脉，补肾壮阳；月经稀少，加月月红、泽兰、益母草活血化瘀通经，本证易于化热，若舌苔黄，可加栀子、知母。
无论痰湿内盛证还是气郁血瘀证，病延日久，均可转化为痰瘀互结证。治疗当以活血化瘀、祛痰通络为主，可用导痰汤合血府逐瘀汤，或栝蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减，常用瓜蒌、薤白、半夏、川芎、当归、赤芍、郁金、陈皮、竹茹、枳实、苍术、僵蚕等。
4。脾虚不运证
症状：肥胖臃肿，神疲乏力，身体困重，脘腹痞闷，或有四肢轻度浮肿，晨轻暮重，劳累后更为明显，饮食如常或偏少，既往多有暴饮暴食史，小便不利，大便溏或便秘，舌质淡胖，边有齿印，苔薄白或白腻，脉濡细。
证机概要：脾虚气弱，运化无力，水湿内停。治法：健脾益气，渗利水湿。
代表方：参苓白术散合防己黄芪汤加减。前方健脾益气渗湿，适用于脾虚不运之肥胖；后方益气健脾利水，适用于气虚水停之肥胖。
常用药：太子参、白术、黄芪、山药健脾益气；茯苓、莲米、扁豆、薏苡仁淡渗利湿以实脾；陈皮、砂仁燥湿醒脾；桔梗宣肺气使湿浊下行。
身体困重明显，加佩兰、藿香芳香醒脾；脘腹痞闷，加半夏消痞，或合用平胃散宽中消痞；浮肿明显，加泽泻、猪苓以增强淡渗利湿之效。
5。脾肾阳虚证
症状：形体肥胖，易于疲乏，可见四肢不温，甚或四肢厥冷，喜食热饮，小便清长，舌淡胖，舌苔薄白，脉沉细。
证机概要：气损及阳，脾肾阳虚，气化温煦失职。治法：补益脾肾，温阳化气。
代表方：真武汤合苓桂术甘汤加减。前方温阳利水，适用于肾阳虚衰，水气内停之肥胖；后方健脾利湿，温阳化饮，适用于脾虚湿聚饮停之肥胖。两方合用，共奏温补脾肾，利水化饮之功。
常用药：制附子、桂枝温肾阳，补脾阳，化气行水；白术、茯苓健脾益气行水；生姜温阳散寒；白芍敛阴而制姜、桂、附之燥性；甘草和中。
嗜热食而恶冷饮者，加炮姜温脾散寒；气虚明显，乏力困倦者，加太子参、黄芪；肢厥者，加干姜助温脾阳。表里俱寒，肢冷加重，畏寒喜热，厚衣多被，舌质淡胖，脉沉缓，可改用金匮肾气丸合理中汤加减。中成药可服用济生肾气丸。
【预后转归】
肥胖早期综合治疗，可获痊愈，但非药物治疗方法必须持之以恒，长期坚持，否则极易复发。久胖者，降低体重较难，最终并见胸痹、消渴、眩晕、水肿等多种病证。
【预防调护】
本病重在预防。肥胖的预防应从儿童开始。其关键是控制饮食和增加体力活动。忌食肥甘厚味、辛香燥烈等高热量饮食，宜清淡、低脂、低盐饮食。坚持长期有规律运动，包括走路、跑步、游泳、打球、登山、打太极拳等。长期肥胖者，应在医生指导下进行。
【临证备要】
1。病至后期可见阴虚阳亢。肥胖属于痰湿、气郁、血瘀者，常可化热，进而伤阴。胃腑郁热证也常伤阴。因此，病至后期可出现阴虚阳亢证，表现为体胖，情绪急躁，心烦易怒，食欲旺盛，头晕胸闷，大便干结，舌质红，苔少，脉弦细，可用平肝潜阳之法，治以镇肝息风汤。
2。病证结合有助于提高疗效。研究表明，具有减肥作用的中药有何首乌、荷叶、茶叶、菟丝子、枸杞子、玉竹、地黄、山楂、莱菔子、栀子、防己、泽泻、赤小豆、薏苡仁、猪苓、茯苓、柴胡、菊花、茵陈、大黄、芦荟、女贞子、旱莲草、苍术、夏枯草、三棱、丹参、魔芋、决明子、番泻叶、冬瓜皮、车前子、芒硝、麻仁、昆布、海藻等，临证时在辨证论治的基础上，可酌情选用。
3。终身坚持非药物治疗。科学的生活方式是治疗肥胖的根本，必须持之以恒，严格控制饮食，坚持天天运动。运动只有在配合饮食控制的条件下才能取得良好效果，必须同步进行。
【医案举隅】
沈某，男，51岁。1990年12月就诊。
形伟体丰，体重逾90kg。体检时发现血脂极高，服西药降脂治疗效果欠佳。观其面色潮红，油光发亮，舌红苔垢厚，脉象弦滑且数，按之有力。血生化检验：三酰甘油18。8mmol／L。辨为痰湿瘀阻，久之恐有中风之虞。治宜涤痰活血化瘀之法，以三子养亲汤加味。药用苏子10g，莱菔子10g，白芥子6g，冬瓜子10g，皂角子6g，赤芍10g，丹参10g，茜草10g。水煎服，每日1剂。
半月后复查，三酰甘油降为12。64mmol／L。继服前方加柴胡6g，川楝子6g，焦三仙各10g。1月后复查三酰甘油降为7。56mmol／L。嘱其坚持控制饮食，加强锻炼，以善其后。
编者按：赵绍琴教授根据患者形体肥胖、脉滑苔腻，断为痰湿瘀阻，借用治疗痰喘的三子养亲汤，加冬瓜子、皂角子名日五子涤痰汤，以涤痰消腻。临床应用可随证加减，或配赤芍、丹参、茜草以活血化瘀，或配柴胡、黄芩、川楝子以泻肝热，或配焦三仙、?