《中医内科学》第128章

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（彭建中，杨连柱编著。赵绍琴临证验案精选。学苑出版社。1996）
【古代文献精选】
《素问·奇病论》：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”
《丹溪心法·中湿》：“凡肥人沉困怠惰，是湿热，宜苍术、茯苓、滑石。凡肥白之人，沉困怠惰，是气虚，宜二术、人参、半夏、草果、厚朴、芍药。”
《石室秘录·肥治法》：“肥人多痰，乃气虚也。虚则气不能运行，故痰生之，则治痰焉。可独治痰哉？必须补其气，而后兼消其痰为得耳。然而气之补法，又不可纯补脾胃之土，而当兼补其命门之火，盖火能生土，而土自生气，气足而痰自消，不治痰正所以治痰也。”
第八节虚劳
虚劳又称虚损，是以脏腑亏损，气血阴阳虚衰，久虚不复成劳为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱证候的总称。
历代医籍对虚劳的论述颇多。《素问·通评虚实论》将虚劳的定义概括为“精气夺则虚”。而《素问·玉机真藏论》描述了五脏精气被夺所致的“五虚死”。《素问·三部九候论》提出“虚则补之”，《素问·至真要大论》提出“劳者温之”、“损者温之”的治疗虚证总则。《难经·十四难》创“五损”之说，并提出五脏虚损的治法：“损其肺者益其气，损其心者调其营卫，损其脾者调其饮食，适其寒温，损其肝者缓其中，损其肾者益其精。”汉·张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》首倡虚劳病名，分阳虚、阴虚、阴阳两虚三类，治疗重在温补脾肾，还提出干血致虚，宜化瘀生新的治法，对后世启发很大。隋·巢元方《诸病源候论·虚劳病诸候》用五劳、六极、七伤概括虚劳的病因。五劳指心劳、肝劳、肺劳、脾劳、肾劳；七伤指大饱伤脾，大怒气逆伤肝，强力举重、久坐湿地伤肾，形寒寒饮伤肺，忧愁思虑伤心，风雨寒暑伤形，大恐惧不节伤志；六极指气极、血极、筋极、骨极、肌极、精极。金元以后，对虚劳的理论认识及临床治疗都有较大的发展。如李东垣长于用甘温补中法调理脾胃虚损。朱丹溪善用滋阴降火及泻火保阴之法，善从肝肾论治，重视调养精血。明·张景岳提出：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”他还创制了左归丸、右归丸等方剂，对肾脏虚损的治疗有所创新。明·汪绮石《理虚元鉴》为虚劳专书，对虚劳的病因、病机、治疗、预防及护理均有深刻的论述。清·吴澄的《不居集》对虚劳的资料做了比较系统的汇集整理，是研究虚劳的一部有价值的参考书。
虚劳是中医内科学中涉及范围最广的病证。凡多种慢性虚弱性疾病，发展至严重阶段，以脏腑气血阴阳亏损为主要表现的病证，均属于本病证的范围。西医学中多个系统的多种慢性消耗性和功能衰退性疾病，出现类似虚劳的临床表现时，均可参照本节辨证论治。
【病因病机】
《理虚元鉴·虚证有六因》说：“有先天之因，有后天之因，有外感之因，有境遇之因，有医药之因。”对引起虚劳的原因作了比较全面的归纳，表明多种病因作用于人体，引起脏腑气血阴阳的亏虚，日久不复，均可成为虚劳。
一、病因
1。禀赋薄弱。素质不强
因父母体弱多病，年老体衰，孕育不足，胎中失养，或生后喂养失当，水谷精气不充，均可导致先天不足，体质薄弱，易于罹患疾病，并在病后易于久虚不复，使脏腑气血阴阳亏虚日甚，而成为虚劳。
2。烦劳过度，损伤五脏
烦劳过度，因劳致虚，日久成损。尤以劳神过度及恣情纵欲较为多见。忧郁思虑，积思不解，所欲未遂等劳伤心神，易使心失所养，脾失健运，心脾损伤，气血亏虚成劳。而早婚多育，房事不节，频犯手淫等，易使肾精亏虚，肾气不足，久则阴阳亏损。
3。饮食不节。损伤脾胃
暴饮暴食，饥饱不调，食有偏嗜，营养不良，饮酒过度等原因，均会导致脾胃损伤，不能化生水谷精微，气血来源不充，脏腑经络失于濡养，日久形成虚劳。
4。大病久病；失于调理
大病，邪气过盛，脏气损伤，耗伤气血阴阳，正气短时难以恢复，加之病后失于调养，每易发展成劳。久病迁延失治，日久不愈，病情传变日深，损耗人体的气血阴阳，或产后失于调理，正虚难复，均可演变为虚劳。
5。误治失治，损耗精气
由于诊断有误，或选用治法、药物不当，以致精气损伤，既延误治疗，又使阴精或阳气受损，从而导致虚劳。
总之，幼年患虚劳者多以先天不足为主因，因虚而致病；成年以后患病，多为后天失养、劳伤过度、久病体虚成劳。
二、病机
虚劳虽有因虚致病，因病成劳，或因病致虚，久虚不复成劳的不同，而其病理性质，主要为气、血、阴、阳的亏虚，病损主要在五脏。由于虚损的病因不一，往往首先导致相关某脏气、血、阴、阳的亏损，但由于五脏互关，气血同源，阴阳互根，所以在病变过程中常互相影响。一脏受病，累及它脏，气虚不能生血，血虚无以生气，气虚者，日久阳也渐衰，血虚者，日久阴也不足，阳损日久，累及于阴，阴虚日久，累及于阳，以致病势日渐发展，而病情趋于复杂。
病变涉及五脏，尤以脾肾为主。因脾肾为先后天之本，五脏有相互资生和制约的整体关系，在病理情况下可以互为影响转化。故《难经》有“上损及下，下损及上”的论点。具体来说，因为虚劳的成因不一，损伤的脏器各有不同，相互之间的影响转化也因此而异，如《医宗金鉴》说：“阳虚外寒损肺经，阴虚内热从肾损，饮食劳倦自脾成。”同时，当多脏同病时，由于病情不同，仍有主次之分，亦有始终仅见某一脏器病变，而不病及它脏者。
从阴阳气血的虚损与五脏病变的关系来看，虽然五脏各有阴阳气血，但在生理和病理方面，尚有各自的特殊性，因此，五脏阴阳气血的损伤，也各有不同的重点。一般而言，气虚以肺、脾为主，但病重者每可影响心、肾；血虚以心、肝为主，并与脾之化源不足有关；阴虚以肾、肝、肺为主，涉及心、胃；阳虚以脾、肾为主，重者每易影响到心。
【诊查要点】
一、诊断依据
1。多见形神衰败，身体赢瘦，大肉尽脱，食少厌食，心悸气短，自汗盗汗，面容憔悴，或五心烦热，或畏寒肢冷，脉虚无力等症。若病程较长，久虚不复，症状可呈进行性加重。
2。具有引起虚劳的致病因素及较长的病史。
3。排除类似病证。应着重排除其他病证中的虚证。
二、病证鉴别
1。虚劳与肺痨
在唐代以前，尚未将这两种病证加以区分，一般都统括在虚劳之内。宋代以后，对虚劳与肺痨的区别有了明确的认识。两者鉴别的要点是：肺痨系正气不足而被痨虫侵袭所致，主要病位在肺，具有传染性，以阴虚火旺为其病理特点，以咳嗽、咳痰、咯血、潮热、盗汗、消瘦为主要临床症状；而虚劳则由多种原因所导致，久虚不复，病程较长，无传染性，以脏腑气、血、阴、阳亏虚为其基本病机，分别出现五脏气、血、阴、阳亏虚的多种症状。
2。虚劳与其他疾病的虚证
虚劳与内科其他病证中的虚证在临床表现、治疗方药方面有类似之处，两者主要区别有二：①虚劳的各种证候，均以一系列精气亏虚的症状为特征，而其他病证的虚证则各以其病证的主要症状为突出表现。例如：眩晕一证的气血亏虚型，虽有气血亏虚的症状，但以眩晕为最突出、最基本的表现；水肿一证的脾阳不振型，虽有脾阳亏虚的症状，但以水肿为最突出，最基本的表现。②虚劳病程较长，程度更重，往往涉及多脏甚至整体。其他病证中的虚证虽然也以久病属虚者为多，但亦有病程较短而呈现虚证者，且病变脏器单一。如泄泻一证的脾胃虚弱型，以泄泻伴有脾胃亏虚的症状为主要表现。
【辨证论治】
一、辨证要点
1。辨别五脏气血阴阳亏虚
虚劳的证候虽多，但总不离乎五脏，而五脏之辨，又不外乎气、血、阴、?