《中医内科学》第142章

常用药：半夏、白附子、胆南星、姜汁祛风化痰开窍；木香、枳壳理气行滞；茯苓、白术健脾化湿；天麻、全蝎、地龙、蜈蚣息风止痉；鸡血藤养血活血，祛风通络。
言语不利者，加白芥子、远志以祛痰开窍醒神；胸闷甚者，加丹参、郁金理气活血，行滞宽胸；痰瘀化热者，身热，烦躁，舌苔黄腻，脉滑数，加瓜蒌、黄芩、天竺黄、竹茹、青礞石；痰浊上壅，蒙蔽清窍，突然昏厥抽搐，可急用竹沥加姜汁冲服安宫牛黄丸。
3。肝经热盛证
症状：高热头痛，口噤龄齿，手足躁动，甚则项背强急，四肢抽搐，角弓反张，舌质红绛，舌苔薄黄或少苔，脉弦细而数。
证机概要：邪热炽盛，动风伤津，筋脉失和。
治法：清肝潜阳，息风镇痉。
代表方：羚角钩藤汤加减。本方有平肝息风、清热止痉作用，适用于肝经热盛，热极动风证。
常用药：水牛角、钩藤、桑叶、菊花凉肝息风止痉；川贝母、竹茹清热化痰以通络；茯神宁神定志；白芍、生地、甘草酸甘化阴，补养肝血，缓急止痉。
口苦苔黄，加龙胆草、栀子、黄芩清肝热，泄肝火；高热持续者，加生石膏、寒水石泻热生津；口干渴甚者，加花粉、麦冬以滋阴清热，生津止渴；痉证反复发作，加全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉衣息风止痉。
4。阳明热盛证
症状：壮热汗出，项背强急，手足挛急，甚则角弓反张，腹满便结，胸闷，烦躁，口渴喜冷饮，舌质红，舌苔黄燥，脉弦数。
证机概要：阳明胃热亢盛，腑气不通，热盛伤津，筋脉失养。
治法：清泄胃热，增液止痉。
代表方：白虎汤合增液承气汤加减。前方以清泄阳明实热为主，适用于阳明热盛之证；后方重在滋阴增液，泄热通便，适用于热结阴亏之证。
常用药：生石膏、知母、玄参、生地、麦冬清热养阴生津，濡润筋脉；大黄、芒硝荡涤胃腑积热，软坚润燥；粳米、甘草和胃养阴。
热邪伤津而无腑实证者，可用白虎加人参汤，清热救津。抽搐甚者，加天麻、地龙、全蝎、菊花、钩藤等息风止痉之品；热甚烦躁者，加淡竹叶、栀子、黄芩清心泻火除烦；热甚动血，斑疹显现，舌质红绛，加水牛角、生地、丹皮、赤芍。
5。阴血亏虚证
症状：项背强急，四肢麻木，抽搦或筋惕肉瞤，直视口噤，头目昏眩，自汗，神疲气短，或低热，舌质淡或舌红无苔，脉细数。
证机概要：失血或伤津，阴血亏耗，筋脉失养。
治法：滋阴养血，息风止痉。
代表方：四物汤合大定风珠加减。前方以补血调血为主，用治血虚血滞，筋脉失养证；后方重在滋液育阴，柔肝息风，适用于热灼真阴，阴血亏虚，虚风内动证。
常用药：生地、熟地、自芍、麦门冬、阿胶、五味子、当归、麻子仁补血滋阴，柔肝荣筋；生龟板、生鳖甲、生牡蛎息风止痉；鸡子黄养阴宁心。
阴虚内热，心烦者，加白薇、青蒿、黄连、淡竹叶；抽动不安，失眠多梦者，加栀子、夜交藤、炒枣仁、生龙骨、生牡蛎；阴虚多汗，时时欲脱者，加人参、沙参、麦冬、五味子；气虚自汗，卫外不固，加黄芪、浮小麦；久病，阴血不足，气虚血滞，瘀血阻络，加黄芪、丹参、川芎、赤芍、鸡血藤，或用补阳还五汤加减；虚风内动，肢体拘急挛缩，重用生龟板、生鳖甲、白芍等养阴润筋之品，加全蝎、天麻、钩藤。
【预后转归】
痉病大多起病急，变化快，多数病人预后较差。若正气旺盛，驱邪迅速，病情得以控制，则预后较好。如见口张目瞪，昏昧无知，为肝脾精竭；若见戴眼反折，遗尿，为肾精耗损，阴损及阳；若见手足瘛疲，汗出如油如珠，为热毒内耗心营，心液外脱；若见角弓反张，离席一拳，为肝之精血亏耗，筋脉失养，均属预后不良的征象。若热毒内陷，则痉厥并见，病情凶险，危及生命。
【预防调护】
积极锻炼身体，增强体质，防止外邪侵袭和外伤感染。劳逸结合，精神放松，起居有节，减少痉证诱发因素。
痉证病人多属急重症，病床要平整松软，并设床栏，应有专人护理。急性发作时注意保护舌体和清除假牙及呼吸道异物，以防堵塞气道。对频繁肢体抽动者，要避免强行按压和捆绑，防止骨折。因高热而痉，要及时降温，减少痉证发作。
【临证备要】
1。详辨外感与内伤、虚证与实证。外感发痉多属实证，内伤发痉多为虚证，另外可从其发作的程度、频度、幅度辨别虚实。在治疗上，外感者，宜祛风、散寒、除湿；若邪热入里，消灼津液，当泄热存阴。内伤者，多属阴伤血少，治疗以滋阴养血为大法。此外，肝主筋，主风主动，故痉证治疗，在辨证用药的基础上，常酌加天麻、钩藤、石决明、代赭石、蜈蚣、全蝎等平肝息风止痉之品。
2。结合辨病治疗。痉证常是临床危急重症，大多发病较急，变化迅速，预后较差。因此，除对症处理外，关键在于尽快明确诊断，寻找病因，治疗原发病。例如流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎等各种急性热病在疾病的发展过程中，均可出现项背强急、四肢抽搐、角弓反张等痉证的表现，此时应充分发挥中西医各自的优势，积极治疗其原发病，防止病情恶化。
3。痉证发病常有先兆，应积极采取措施预防。一旦发生痉证，则应积极救治，以挽救病人的生命。病情较轻者，可根据辨证给以相应的方药口服，如病情较重、较急者，则应立即选用紫雪丹、羚羊角粉，并采取相应的急救措施，以免贻误病情。
【医案举隅】
陈幼。
两目上窜，时剧时轻，今晚角弓反张，脐腹疼胀，舌强不利吮乳，舌尖边淡红，中后薄腻，脉濡弱，哭声不扬。气阴暗伤，虚风内动，痰热逗留，肺胃气机窒塞，窍道不通，予息风安神，化痰宣肺法。
煅石决三钱，朱茯神三钱，川象贝各二钱，嫩钩钩三钱（后下），青龙齿三钱，炙远志一钱，陈木瓜二钱，山慈菇片五分，净蝉衣八分，炙僵蚕三钱，珍珠粉一分（冲服），金器一具（人煎）。
二诊：角弓反张之势已和，舌强不利吮乳，手足心热，哭泣声哑，脉象弦细。风阳夹痰热上阻廉泉，横窜络道，肺胃气机窒塞不宣，再拟息风涤痰，清热宣肺。
霜桑叶二钱，朱茯神三钱，川象贝各二钱，嫩白薇一钱五分，甘菊花三钱，远志肉～钱，炙僵蚕三钱，青龙齿三钱，净蝉衣八分，煅石决三钱，山慈菇片四分，嫩钩钩三钱（后人），淡竹沥一两（冲服），真猴枣、珍珠粉各一分（冲服），金器一具（入煎）。
编者按：本案为痰热灼伤阴液，虚风内动。息风安神治其标，清热宣肺治其本。方用龙齿、石决明、珍珠粉、金器等息风阳，安心神；猴枣、川象贝、淡竹沥、桑叶等清肺化痰。
（丁甘仁著。丁甘仁医案。人民卫生出版社。2007）
【古代文献精选】
《金匮要略·痉湿喝病脉证治》：“太阳病，发热无汗，反恶寒者，名日刚痉。太阳病，发热汗出，而不恶寒，名日柔痉。”“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。”“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。”“痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必龄齿，可与大承气汤。”
《诸病源候论·产后中风痉候》：“产后中风痉者，因产伤动血脉，脏腑虚竭，饮食未复，未满日月，荣卫虚伤，风气得入五脏，伤太阳之经，复感寒湿，寒搏于筋则发痉，其状口急噤，背强直，摇头耳鸣，腰为反折，须臾十发，气急如绝，汗出如雨，手拭不及者，皆死。”
《温热经纬·薛生白湿热病篇》：“湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧中。”“伤寒之痉自外来，证属太阳，治以散外邪为主。湿热之痉自内出，波及太阳，治以息内风为主。”
第五节腰痛
腰痛是指因外感、内伤或挫闪跌仆导致腰部气血运行不畅，或失于濡养，引起腰脊以及腰脊两旁疼痛为主要症状的一种病证。
腰痛一证，《内经》叙述较详，指出腰痛的病位在肾，病理以虚为主，并与督脉相关。如《素问·脉要精微论》云：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”《素问·骨空论》说：“督脉为病，脊强反折。”汉·张仲景《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》说：“肾著之病，其人身体重，腰中冷，?