《中医内科学》第143章

“肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中……身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”论述了寒湿腰痛的发病、症状与治法。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》又用肾气丸治疗虚劳腰痛。宋代《太平圣惠方》载有治疗腰痛方剂百余首，常用药有杜仲、续断、狗脊、桑寄生、菟丝子、萆薢、五加皮、牛膝等。《太平惠民和剂局方》中青娥丸至今仍是常用方剂。元代《丹溪心法·腰痛》认为腰痛的病因“主湿热、肾虚、瘀血、挫闪、有痰积”，治疗上提倡“寒凉药不可峻用，必用温散之药”。明代《景岳全书·腰痛》云：“腰痛之虚证，十居八九，但察其既无表邪又无湿热。”认为腰痛尤以肾虚为主。清代郑树琏《七松岩集·腰痛》说：“痛有虚实之分，所谓虚者，是两肾之精神气血虚也，凡言虚证，皆两肾自病耳。所谓实者，非肾家自实，是两腰经络血脉之中，为风寒湿热之所侵，闪肭挫气之所碍，腰内空腔之中，为湿痰瘀血凝滞，不通而为痛。”对腰痛常见的病因和虚实作了概括。李用粹《证治汇补·腰痛》云：“治惟补肾为先，而后随邪之所见者以施治。标急则治标，本急则治本。初痛宜疏邪滞、理经隧，久痛宜补真元、养血气。”提出治疗应以分清标本先后缓急为原则，颇具临床指导意义。
西医学的腰肌劳损、腰椎骨质增生、腰椎问盘病变、腰肌纤维炎、强直性脊柱炎等腰部疾病以及某些内脏疾病，凡以腰痛为主要症状者，可参考本节辨证论治。如因外科、妇科疾患引起的腰痛，应参照相关教材辨治。
【病因病机】
腰痛的病因，有外感风、寒、湿、热之邪，内伤久病，年老体衰，劳欲过度及劳力外伤。外感、内伤与闪挫跌仆导致筋脉痹阻，腰府失养而发为腰痛。
一、病因
1。外邪侵袭
六淫中以湿邪致病者为多，但湿有风湿、寒湿与湿热之不同。若因劳动后汗出过多或冒雨涉水，湿衣裹身，或汗出当风受寒，或久居寒冷湿地等，均可致寒湿入侵，留着腰部。长夏湿热交蒸，感受其邪，或膀胱湿热，由腑及脏，以及寒湿日久郁而化热，则湿热内蕴，阻遏经脉，亦可引起腰痛。
2。闪挫跌仆
举重抬舁，暴力扭转，坠堕跌打，或体位不正，用力不当，屏气闪挫，导致腰部经络气血运行不畅，气血阻滞不通，瘀血留着而发生疼痛。
3。年老久病
老年肾气虚衰，精血亏耗，或先天禀赋不足，或劳欲过度，或多种慢性疾病，迁延日久，导致肾虚精亏，不能濡养经脉而为腰痛。
二、病机
腰痛基本病机为经脉痹阻，腰府失养。外感腰痛由外邪痹阻经脉，气血运行不畅所致。寒为阴邪，其性收敛凝闭，侵袭肌肤经络，郁遏卫阳，凝滞营阴，以致腰府气血不通；湿邪侵袭，其性重着、黏滞，留着筋骨肌肉，闭阻气血，可使腰府经气不运；热与湿合，或湿蕴生热而滞于腰府，经脉不畅而生腰痛。内伤腰痛多由肾精气亏虚，腰府失其濡养、温煦。精气亏虚则肾气不充，偏于阴虚则腰府不得濡养，偏于阳虚则腰府不得温煦。经脉以通为常，跌仆挫扭，影响腰部气血运行，以致气滞血瘀，壅滞经络，凝涩血脉，不通则痛。诚如《景岳全书·杂证谟》说：“跌仆伤而腰痛者，此伤在筋骨而血脉凝滞也。”
病位在腰，与肾及足太阳、足少阴、任、督、带等经脉密切相关。腰为肾之府，赖肾之精气以濡养，故肾病可致腰痛。由于人体足三阳、足三阴、任、督、带等经脉均经过腰部，因此腰痛尚与上述经络病变有关。其中与足少阴肾经、足太阳膀胱经以及督、带脉关系尤密。因为足少阴肾之脉，贯脊，属肾络膀胱；足太阳膀胱之脉，夹背抵腰中，人循膂，络肾，属膀胱，其支者，从腰中下夹脊贯臀；督脉贯脊上行；带脉起于季肋，绕身一周。若外感寒湿、湿热或瘀血内阻，经脉气血运行不利，以及内伤及肾，均可发生腰痛。
病理性质虚实不同，但以虚为多，或见本虚标实。凡因寒湿、湿热、瘀血等痹阻腰部，经脉不利，气血运行不畅者属实；因肾之精气亏虚，腰府经脉失养者属虚。但腰痛以肾虚为主，因肾藏精，主封藏，若肾之精气亏虚，最易发生腰痛。
实证延久不愈，邪留伤肾可由实转虚；虚证腰痛，常因肾虚易感外邪而加重，多见本虚标实的错杂之候。寒湿久郁，可以化热。寒湿、湿热邪痹日久，络脉不利，多致气滞血瘀。而寒湿、湿热、血瘀均可伤肾，寒湿易伤肾之阳气，湿热每易耗伤肾之阴精。
【诊查要点】
一、诊断依据
1。以腰痛为主要临床表现。
2。常有居处潮湿、涉水冒雨、跌仆挫闪或劳损等相关原因。
3。急性腰痛，病程较短，轻微活动即可引起一侧或两侧腰部疼痛加重，脊柱两旁常有明显的按压痛。
4。慢性腰痛，病程较长，缠绵难愈，腰部多隐痛或酸痛。常因体位不当、劳累过度、天气变化等因素而加重。
二、病证鉴别
1。腰痛症状的鉴别
（1）腰痛以两侧为主，按之则舒，劳则为甚，多属腰肌或肾脏疾病。
（2）腰一侧剧痛，活动不利，发病急暴，或有闪挫损伤史，多属急性扭伤。
（3）腰痛而伴有尿频急、灼痛者，当与热淋鉴别；若腰一侧突发绞痛，坐立不安，伴有恶心呕吐，小便黄赤或血尿，应与石淋相鉴别。
（4）腰部正中疼痛，弯腰不利，多属脊椎病变。
（5）腰痛的发作，每因气候变化而加剧，多属风湿病。
2。腰痛与背痛、尻痛、胯痛
腰痛是指腰背及其两侧部位的疼痛，背痛为背膂以上部位疼痛，尻痛是尻骶部位的疼痛，胯痛是指尻尾以下及两侧胯部的疼痛，疼痛的部位不同，应予区别。
3。腰痛与肾痹
腰痛是以腰部疼痛为主；肾痹是指腰背强直弯曲，不能屈伸，行动困难而言，多由骨痹日久发展而成。
【辨证论治】
一、辨证要点
1。辨邪实与正虚
邪实者，病史短，发病骤急，痛势剧烈，拒按，多由外邪所致。正虚者，病史久，反复发作，痛势绵绵，喜按，多由肾虚所致。
2。分清病理因素
腰痛酸胀重着，属湿；兼有冷感，得热为舒，属寒湿；腰痛兼有灼热感，为湿热；腰痛如锥如刺，难以转侧，动则痛剧，为瘀血；腰痛酸软无力，劳则为甚，多属肾虚。
二、治疗原则
腰痛治疗当分清标本缓急。邪实者，当祛邪通络，并根据病理因素的不同，予以不同治法，寒湿宜温化，湿热宜清利，血瘀当活血。正虚者，当补肾益精，或温阳益气，或滋阴养血。本虚标实，虚实夹杂者，应分别主次，兼顾用药。实证经治邪去大半后，酌予补肾培本，以求巩固。诚如《杂病源流犀烛》指出：“肾虚，其本也；风、寒、湿、热、痰饮、气滞、血瘀、闪挫，其标也。或从标，或从本，贵无失其宜而已。”
三、证治分类
1。寒湿腰痛
症状：腰部冷痛，酸胀重着，转则不利，静卧痛势不减，寒冷、阴雨天发作或加重，舌苔白腻，脉沉而迟缓。
证机概要：寒湿留着，闭阻经脉。
治法：散寒祛湿，温经通络。
代表方：甘姜苓术汤加减。本方即《金匮要略》肾着汤，有温中、散寒、化湿作用，适用于寒湿闭阻经脉而致腰脊疼痛之证。
常用药：干姜、甘草散寒暖中；茯苓、白术健脾胜湿；桂枝、苍术温经散寒燥湿；独活、牛膝祛风湿，利腰膝，且能引药入经。
若寒邪偏胜，腰冷痛拘急，可加制附片或制川乌、制草乌、细辛温经祛寒止痛；湿邪偏胜，痛引下肢，酸重无力，加生苡仁、防己、五加皮、晚蚕砂祛湿散邪；风湿相合，腰痛引及肩背、腿膝，加防风、独活、秦艽祛风通络。中成药可服用大活络丸。
2。湿热腰痛
症状：腰部疼痛，重着而灼热，暑湿阴雨天加重，身体困重，小便短赤，舌苔黄腻，脉濡数。
证机概要：湿热壅阻，经脉不畅。
治法：清热利湿，舒经通络。
代表方：四妙丸加味。本方有清利湿热、舒筋通络、强壮腰脊作用，治湿热在下，腰膝酸痛，尿黄赤等症。
常用药：苍术、黄柏、苡仁清利下焦湿热；防己、萆薢、海桐皮、络石藤清热利湿，舒筋通络；牛膝益肾利腰，通利经脉，并能引药下行。
若肾与膀胱湿热偏盛，伴有小便热赤，量少，加泽泻、木通、白茅根、车前草清热利湿；湿热耗阴，口咽干燥，手足心热，?